El Gobierno determinó algunos cambios en la cobertura a afiliados de prepagas que tengan planes cerrados, los cuales tendrán más restricciones para acceder a reintegros en las prescripciones que vengan de profesionales externos a la cartilla.

Así quedó definido en la resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de la Salud publicada este lunes 28 de octubre, donde en su artículo 2° queda definido que “en el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.

De esta forma, ya no existirá la posibilidad de acceder a reintegros para medicamentos u otras prescripciones que sean recetadas por profesionales de la salud que no estén incluidos en la cartilla de los planes cerrados confeccionados por las prepagas. En las justificaciones del proyecto, la Superintendencia sostiene: “Estas medidas específicas garantizan la sostenibilidad del sistema y el acceso equitativo a tratamientos y medicamentos por parte de los beneficiarios”. Esto es porque, a partir de ahora, las aseguradoras no se verán obligadas a abonar la cobertura de tratamientos costosos que sean recetados por profesionales ajenos a la empresa.

El mismo texto da como fundamento “que las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”. “Esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, argumenta el texto, que representa un guiño del Gobierno a las prepagas y lleva la firma del titular de la Superintendencia, Gabriel Oriolo, quien se desempeñó en diversas funciones durante casi 30 años dentro del Grupo Osde.

Qué cambia ahora en la cobertura a afiliados con planes cerrados

En los hechos, la medida significa que, a partir de este martes, todos los afiliados de planes cerrados van a tener que atenderse exclusivamente con prestadores incluidos en cartilla, o bien elevar su prestación a los planes abiertos. En esta opción, que suele ser la oferta más costosa de estas empresas, los beneficiarios tienen la alternativa de elegir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos.

La medida también ordenó que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán especificar de manera clara si son abiertos o cerrados, indicando a su vez las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios. En el caso de los planes cerrados, la resolución resuelve que deberán acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan.

Qué otras medidas dispuso el Gobierno para la medicina prepaga

Este mismo lunes, el Gobierno emitió el decreto 955/24, donde se establece que las empresas de medicina prepaga podrán rechazar a los potenciales clientes que sean beneficiarios del régimen del monotributo y a los pequeños contribuyentes.

Las empresas que acepten recibir a estos grupos poblacionales tendrán que inscribirse en el registro de Agentes de Seguro de Salud para la Cobertura Médico Asistencial de Pequeños Contribuyentes, que estará disponible a partir del 1° de diciembre. Allí deberán anotarse también los interesados en contratarlos, que van a tener que elegir dentro de los prestadores que se hayan incluido.

A su vez, el decreto establece que “los pequeños contribuyentes podrán ejercer la opción de cambio de Agente del Seguro de Salud luego de permanecer por un plazo mínimo de 12 meses en el Agente del Seguro de Salud por el cual hubiesen optado”. De esta forma, solo una vez que haya pasado un año de la decisión inicial, los monotributistas y pequeños contribuyentes podrán ejercer una nueva opción.

El texto, firmado por el presidente Javier Milei, el jefe de Gabinete, Guillermo Francos, y el ministro de Salud, Mario Lugones, argumenta que esta implementación asegura una “aplicación ordenada de las prestaciones de salud” y se ajusta a los “principios de transparencia y previsibilidad, promoviendo un acceso eficiente y equitativo al sistema de cobertura de salud para los pequeños contribuyentes”.