El Gobierno estableció modificaciones en las prestaciones que utilizan los afiliados en sus obras sociales y prepagas y las discrimina según el tipo de plan que tengan contratado. La medida fue oficializada a través de la resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud publciada este lunes 28 de octubre en el Boletín Oficial.

En este punto, es preciso saber con certeza si el afiliado cuenta con un plan abierto o cerrado, ya que de eso depende si podrá contar el reintegro de medicamentos o estudios recetados por profesionales fuera de su cartilla.

De ahora en adelante, la normativa indica que si el médico no es de cartilla, la obra social o prepaga puede rechazar el reintegro de medicamentos o prácticas recetadas por el profesional. Esto implica que los planes cerrados comenzarán a operar con su propia cartilla médica.

La voz oficial indica que la finalidad de esta medida busca “limitar recetas en medicamentos de alto costo y evitar que las obras sociales y prepagas tengan que cubrir medicaciones que en ocasiones no tienen suficiente aval científico/clínico”.

En principio, y dado que cada prepaga nombra de diferente manera a los diferentes planes de salud que ofrece a sus afiliados, será necesario consultar con la prestadora sobre el alcance de cada plan y así saber si pertenece a uno abierto o cerrado y si podrá acceder, según el caso, a médicos por fuera de la cartilla.

Cuál es la diferencia entre plan abierto y plan cerrado de una prepaga

Según lo informado por fuentes del Ministerio de Salud a LA NACION, un plan cerrado es aquel que no admite reintegro. En tanto, los abiertos permiten esta modalidad.

La normativa reciente afecta a los planes cerrados, ya que los reintegros siguen funcionando con normalidad, pero circunscritos a las coberturas abiertas.

Fuentes del Ministerio de Salud indicaron a este medio que “la medida busca ordenar la prescripción médica frente a un elevado número de recetas que, en muchos casos, provienen de profesionales que no son especialistas en las patologías tratadas, no consideran la historia clínica del paciente y omiten detallar un diagnóstico presuntivo adecuado”.

Además, argumentaron que, en ocasiones, “se han detectado prescripciones de medicamentos que aún no cuentan con la aprobación correspondiente y permanecen en fase experimental o en etapas preliminares de ensayo clínico”.

Qué dice la Superintendencia de Salud de la Nación

De acuerdo a la información oficial publicada hoy por la Superintendencia de Servicios de Salud, la medida establece un “nuevo marco normativo orientado a regular la presentación de planes de salud por parte de los Agentes del Seguro de Salud”, con el objetivo de “asegurar la claridad en la oferta de los planes abiertos o cerrados que se brindan a los beneficiarios, y reforzar la transparencia en el acceso a los servicios médicos”.

El nuevo marco regulatorio tiene como objetivo “prevenir la proliferación de prácticas fuera de cartilla y mejorar las herramientas de control por parte de las obras sociales y la propia Superintendencia”.

Esta medida apunta a un equilibrio entre los derechos de los beneficiarios y la necesidad de sostenibilidad del sistema, respondiendo a las demandas de control prestacional y evitando sobrecargas en los agentes por pedidos de cobertura por fuera de los prestadores habilitados.